Истинное приращение плаценты

Приращение плаценты: причины, симптомы, лечение

Плацента – это эмбриональный орган, который растет в вашей матке и через пуповину обеспечивает вашего ребенка пищей и кислородом.

В норме плацента прирастает к верхней части (дне) матки, где остается, пока не родится ребенок.

Во время последнего периода родового процесса плацента отделяется от стенки матки, и схватки помогают «подтолкнуть» ее во влагалище (в родовые пути). Эта стадия родов называется рождением «последа».

Но иногда плацента крепится в стенке матки слишком глубоко, и это может вызвать серьезные проблемы, в том числе:

• приращение плаценты (placenta accreta) – когда плацента прикрепляется слишком глубоко и слишком сильно к матке;
• врастание плаценты (placenta increta) – когда плацента врастает глубоко в мышцы стенки матки.
• прорастание плаценты (placenta percreta) – когда плацента прорастает сквозь весь миометрий и растет через матку, иногда распространяется на близлежащие к матке органы, в частности, на мочевой пузырь.

В любом из этих состояний плацента после родов не может полностью отделиться от матки, что может вызвать опасные для жизни роженицы кровотечения. С такими патологиями врачи сталкиваются примерно в 1 из 530 родов ежегодно.

Признаки приращения плаценты

Патологии прикрепления плаценты часто вызывают вагинальное кровотечение в третьем триместре. Поэтому, если в любой момент беременности у вас появилось вагинальное кровотечение, незамедлительно отправляйтесь в больницу, чтобы ваш врач мог своевременно выяснить причину кровотечения.

Диагностика приращения (врастания, прорастания) плаценты проводится при помощи ультразвука. В некоторых случаях врач может использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ), во время которой можно увидеть более четкую картину происходящего, чем это возможно на УЗИ. Оба метода диагностики являются безболезненными и безопасными для вас и для ребенка.

Причины приращения плаценты

В большинстве случаев причины аномального прикрепления плаценты остаются невыясненными. Тем не менее, чаще всего они бывают в местах, где у женщины есть шрам от операции (например, от удаления миомы или после кесарева сечения).

Поэтому женщины, перенесшие кесарево, более подвержены риску таких осложнений, чем женщины, которые рожали естественным путем.

Есть еще несколько факторов, которые делают женщину более предрасположенной к данным аномалиям:

Лечение приращения плаценты

Если патология обнаружена до рождения ребенка, то женщине рекомендуют сделать кесарево сечение, и сразу после него проводят гистерэктомию (удаление матки), чтобы предотвратить опасное для жизни кровотечение. К сожалению, женщина, которой была удалена матка, больше никогда не сможет забеременеть в будущем.

В некоторых случаях (при условии, что срок беременности составляет не меньше 34-ех и не больше 37-ми недель) врач может порекомендовать женщине кесарево сечение, перед которым проводится ряд специальных процедур, направленных на контроль кровотечения и сохранение матки. Но к таким манипуляциям прибегают только в тех случаях, если женщина еще хочет иметь детей.

Если приращение обнаружилось уже после того, как родился ребенок, врач может попытаться удалить плаценту хирургическим путем, чтобы остановить кровотечение. Но такое возможно только в том случае, если плацента вросла не слишком глубоко. Если же врастание сильное, то, скорее всего, потребуется гистерэктомия.

Профилактика приращения плаценты

Один из способов уменьшить вероятность того, что плацента слишком глубоко врастет в матку – это рожать детей посредством вагинальных родов, а не путем кесарева сечения.

Запомните, что кесарево сечение делают только если есть проблемы со здоровьем, с вашим или вашего ребенка, то есть если есть строгие медицинские показания! Для некоторых мам и их малышей проблемы со здоровьем делают кесарево сечение более безопасным способом родов, чем вагинальные роды.

Но если ваша беременность проходит абсолютно нормально, то вам не стоит отказываться от естественных родов! Не планируйте кесарево сечение по немедицинским причинам, каким как желание родить ребенка в какой-то определенный день или потому, что вы неважно себя чувствуете, устали «быть беременной» или хотите, чтобы ваш ребенок родился на несколько дней раньше срока.

Даже если у вас уже было кесарево сечение, вы вполне можете родить следующего ребенка вагинальным путем (читайте подробнее о вагинальных родах после кесарева сечения)!

Другие плацентарные проблемы

В некоторых случаях плацента может быть слишком тонкой, слишком толстой или иметь дополнительную (лишнюю) дольку. Также к плаценте может неправильно присоединяться пуповина (так называемые аномалии пуповины).

Во время беременности женщина может столкнуться с такими проблемами в плаценте, как инфекции, тромбообразование (появление в сосудах сгустков крови) и инфаркты (появление на плаценте площадей мертвых тканей, напоминающих шрам), которые могут вызвать серьезные повреждения плаценты.

Плацентарные проблемы, как известно, приводят к осложнениям со здоровьем у матери и ее развивающегося ребенка. Такие осложнения включают в себя:

• выкидыш;
• отставание ребенка в росте и развитии;
• кровотечения во время родов;
• преждевременные роды;
• врожденные дефекты у ребенка.

Ваш врач, принимавший роды, обязательно после рождения последа должен проверить состояние плаценты. Если у врача возникнут сомнения насчет ее состояния, то плаценту отправляют на исследование в лабораторию, особенно если у ребенка есть определенные проблемы со здоровьем или он при рождении имеет недостаточный рост и массу для своего возраста.

ПРОЙДИТЕ ТЕСТ (10 вопросов):

Источник: //mamusiki.ru/prirashhenie-placenty/

Приращение плаценты: протоколы ведения родов при данной патологии, степень риска для роженицы

При слишком глубоком проникновении сосудов «детского места» в стенку матки развивается серьезное осложнение беременности – приращение плаценты. Обычно послед отделяется от маточной стенки в 3-ем периоде родов. При плотном прикреплении плаценты ворсины хориона удерживаются в маточных тканях, что приводит к тяжелому кровотечению.

Код по МКБ-X:

• 072 — послеродовое кровотечение;
• О72.0 — кровотечение в 3-ем периоде, связанное с задержкой или приращением плаценты;
• О73.0 — приращение плаценты без признаков кровотечения.

Такая патология значительно увеличивает риск гибели матери после родов. Поэтому нередко методом лечения становится хирургическое родоразрешение (кесарево сечение) с последующим удалением матки (гистерэктомией).

Причины и факторы риска

Чаще всего приращение плаценты развивается вследствие рубцовых изменений в слизистой оболочке (эндометрии) после кесарева сечения или другой операции. Это дает возможность плацентарным сосудам проникать глубоко в маточную стенку. В некоторых случаях причины остаются неизвестными.

Факторы риска:

• перенесенная операция на матке (приращение плаценты к рубцу тем вероятнее, чем больше было хирургических вмешательств);
• предлежание плаценты, когда она частично или полностью перекрывает внутренний маточный зев, или низкое ее расположение;
• возраст матери старше 35 лет;
• многочисленные роды;
• субмукозная фибромиома с расположением узлов, деформирующих внутреннюю стенку органа.

Способствуют формированию патологии перенесенный эндометрит, частые выскабливания эндометрия, дефекты развития внутренних половых органов, сифилис, малярия, а также гломерулонефрит.

Патогенез

Плацента образуется в слое эндометрия, который называют функциональным, а во время беременности – децидуальным. В конце вынашивания плода под «детским местом» имеется децидуальная оболочка, которая в 3-ем периоде родов отделяется на уровне своего губчатого слоя. Его сосуды сокращаются, что предотвращает маточное кровотечение.

При воспалении, дистрофии или рубцовых изменениях слизистой оболочки губчатый слой замещается соединительной тканью, то есть перерождается в рубец. В него врастают плацентарные ворсины, и самопроизвольное отделение их от маточной стенки становится невозможным. Такое состояние называется плотным прикреплением.

Если функциональный слой эндометрия не подвергается рубцовой трансформации, а атрофируется, то есть истончается, плацентарные сосуды прорастают сквозь него и входят между мышечными волокнами матки, проникая вплоть до ее наружной серозной оболочки. Такое состояние называется истинным врастанием. В тяжелых случаях плацентарные сосуды могут проникнуть в стенки соседних органов, например, мочевого пузыря.

Патология возникает в результате нарушения баланса между активно вырабатывающимися плацентарными веществами, растворяющими ткани для облегчения образования новых сосудов, и защитных факторов маточной стенки. Основа такой защиты – гиалуроновая кислота, а разрушается она ферментом гиалуронидазой, вырабатывающейся в хорионе.

Классификация патологии

В зависимости от глубины проникновения плацентарных тканей в маточную стенку различают два вида аномального расположения плаценты:

• плотное прикрепление, когда ворсины хориона проникают только в губчатый слой, расположенный между плацентарной и мышечной тканью матки, – placenta adhaerens;
• истинное приращение, когда плацентарные сосуды врастают в ткань миометрия, – placenta accreta.

Плотное прикрепление, или ложное приращение плаценты может быть полным или частичным.

В обоих случаях ее ворсины углубляются только в губчатый слой эндометрия без проникновения в более глубокий мышечный слой.

Полное плотное прикрепление не сопровождается активным послеродовым кровотечением, так как «детское место» не отделяется. При неполном прикреплении кровопотеря может быть довольно интенсивной.

Полное истинное приращение встречается в 1 случае из 25 тысяч родов. Оно не сопровождается кровотечением, так как плацентарная ткань остается неотделенной.

Частичное приращение вызывает сильную кровопотерю и угрожает жизни женщины.

Патология прикрепления плаценты наблюдается по современным данным в 1 случае из 2500 родов, и увеличение ее частоты связывают с возрастанием количества родов, выполненных путем кесарева сечения.

Виды приращения плаценты

Классификация патологии включает и более редкие, но тяжелые формы:

• placenta increta – глубокое врастание плацентарных тканей в миометрий;
• placenta percreta – прорастание до верхнего (серозного) маточного слоя и даже в окружающие органы.

Клинические проявления

Патологические признаки при плацентарном приращении во время беременности обычно отсутствуют. В 3-ем триместре возможны кровянистые выделения из влагалища. При интенсивном кровотечении необходима неотложная медицинская помощь.

Приращение последа часто сопровождается его аномальным прикреплением (в области внутреннего маточного зева или угла матки) и преждевременными родами.

Заболевание проявляется в 3-ем периоде родов, когда возникает массивное маточное кровотечение во время отделения последа. Средний объем кровопотери составляет 3-5 литров.

Это сопровождается возбуждением, чувством страха, бледностью, потливостью, похолоданием конечностей роженицы, быстрым снижением давления, нитевидным пульсом, одышкой, нарушением сознания и другими признаками острой кровопотери.

Осложнением этого состояния является ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром, острая почечная, дыхательная, сердечная недостаточность. На этом фоне возможен летальный исход.

Если приращение стало причиной преждевременных родов, неблагоприятные последствия могут возникнуть и у ребенка:

• нарушения дыхания, связанные с незрелостью легких;
• повышенная чувствительность нервной системы к повреждающим факторам;
• невозможность самостоятельного питания;
• недоразвитие сетчатки, патология глаз;
• длительное пребывание в стационаре для выхаживания.

Диагностика

Особое внимание должно уделяться женщинам с рубцом на матке и низким расположением или предлежанием «детского места». Диагностика приращения плаценты во время беременности производится неинвазивно:

• УЗИ или МРТ для оценки степени врастания ворсин хориона в маточную стенку;
• анализ крови на альфа-фетопротеин: увеличение в крови количества этого белка может быть признаком развивающейся патологии.

УЗИ выявляет патологию с 18 – 20-й недели гестации. Характерными проявлениями тотального плотного прикрепления плаценты являются:

• плацентарные лакуны (асимметричные крупные скопления крови);
• отсутствие характерного в норме эхо-негативного пространства позади «детского места»;
• усиление кровотока в маточной стенке, регистрируемое с помощью доплеровского исследования;
• кровеносные сосуды, пересекающие маточно-плацентарную границу;
• плацентарная ткань, лежащая непосредственно на миометрии;
• толщина миометрия в месте локализации патологии менее 1 мм.

Наиболее надежным диагностическим методом, безопасным для матери и плода, является МРТ. С ее помощью обнаруживаются неровности маточной стенки, неоднородность плацентарной ткани и миометрия.

Магнитно-резонансная томография является наиболее надежным и безопасным способом диагностики патологии прирощения плацентарной ткани

Во время родов диагностика проводится путем ручного обследования полости матки. Эта процедура показана в таких случаях:

• кровотечения нет, но через полчаса после появления новорожденного на свет послед не отделился;
• отсутствие симптомов отделения плодных оболочек при начавшемся кровотечении, когда его объем достигнет 250 мл.

Эта процедура проводится под внутривенным наркозом.

Лечение

При подозрении на подобное заболевание для каждой женщины определяется безопасный план родов.

При истинном приращении

Показано кесарево сечение с последующим удалением матки. Такое вмешательство помогает предотвратить потенциально опасную для жизни кровопотерю, которая может возникнуть во время естественных родов.

Операция проводится в стационаре, имеющем отделение реанимации и интенсивной терапии, где есть возможность переливания крови и ее компонентов. Такое вмешательство нередко проводится в плановом порядке на сроке 34 недели беременности.

Во время операции кесарева сечения врач извлекает ребенка через разрез на передней брюшной стенке и на матке. После этого матка с приросшим к ней «детским местом» удаляется. Ручное отделение плаценты при ее истинном приращении бесполезно и в 2/3 случаев приводит к смерти пациентки.

Последствия для женщины после операции включают отсутствие возможности забеременеть.

Проведение органосохраняющей операции возможно при плотном прикреплении последа:

1. При кесаревом сечении ребенка извлекают, пуповину пересекают, но послед не отделяют.
2. Полость матки тампонируется.
3. Перевязываются 3 пары магистральных маточных сосудов.
4. Плацента аккуратно отделяется рукой.
5. В нижний отдел матки вводится энзопрост или метилэргометрин, начинается внутривенная инфузия окситоцина для сокращения мышц и сосудов.
6. При кровоточивости плацентарная площадка ушивается кетгутом или викрилом.

Если приросшую плаценту не удалить, в дальнейшем возможны осложнения:

• интенсивное маточное кровотечение;
• эндометрит;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• потребность в удалении матки;
• рецидивы приращения, выкидыш, преждевременные роды во время последующей беременности.

Лечение при плотном прикреплении плаценты

Включает акушерское (ручное) обследование маточной полости после рождения ребенка и механическое удаление последа. Если полное удаление оказывается невозможным, необходимо срочно готовить пациентку к операции. При кровопотере от 250 мл до 1500 мл возможна надвлагалищная ампутация, а при более объемной необходима экстирпация матки.

Плацента

Если отделить плаценту удалось вручную, после родов пациентке необходима обычная диета, ей назначаются антибиотики и вещества, стимулирующие сократимость матки. Грудное вскармливание не противопоказано. Проводится дополнительное УЗИ для контроля за состоянием матки, а также анализы крови для исключения постгеморрагической анемии.

После операции проводится обычный уход, назначаются инфузии растворов, антибиотики, обезболивающие средства. При значительном снижении уровня гемоглобина показано переливание эритроцитарной массы, в дальнейшем – назначение препаратов железа.

В случае тяжелых осложнений лечение проводится в отделении реанимации. Пациентке вводят свежезамороженную плазму, растворы для поддержания объема циркулирующей крови, проводят кислородотерапию и т. д. Если матка удалена и кровотечение остановлено, прогноз даже при развитии осложнений благоприятный, обычно женщину удается спасти.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и правильном лечении приращения «детского места» ребенок рождается здоровым, организм женщины также полностью восстанавливается без каких-либо осложнений.

После удаления матки женщина становится бесплодной. Если гистерэктомия выполнена не была, во время последующих беременностей высок риск рецидива такого состояния.

Предотвратить данное состояние невозможно. При наличии факторов риска, а также при диагностированной во время УЗИ патологии требуется более тщательное наблюдение у врача и индивидуальное планирование родов.

Источник: //ginekolog-i-ya.ru/prirashhenie-placenty.html

Приращение плаценты

Плацента – эмбриональный орган, формирующийся в матке и обеспечивающий снабжение плода кислородом и пищей. В норме плацента крепится к верхней части матки, где остается до рождения малыша.

Во время последнего периода родов она отделяется от стенки матки и выталкивается при схватках во влагалище. Однако в некоторых случаях плацента врастает слишком глубоко в мышечный слой, что может спровоцировать серьезные проблемы.

Почему возникает это нарушение? Чем могут помочь врачи?

Причины

Повышенная прочность связи между плацентой и стенкой матки наблюдается, когда последняя изменена послеоперационным рубцом (например, после кесарева сечения, интенсивного выскабливания слизистой во время аборта, удаления миомы и т. д.

), воспалительным процессом (в частности, метроэндометрит), аномалиями развития (размещение плацентарной ткани на перегородке двурогой матки), нарушением ферментативного равновесия между слизистой оболочкой матки и ворсинками хориона, новообразованием (подслизистый узел фибромиомы).

Также патология может развиться при заболеваниях роженицы, вызывающих дегенеративные процессы в плаценте: тяжелые формы токсикозов, значительное перенашивание беременности, хронические нефриты (болезни почек), инфекции при продолжительном их течении и др.

Эти изменения охватывают и саму плаценту. Она может иметь добавочные дольки, быть истонченной (кожистая плацента) или, наоборот, утолщенной и увеличенной в размерах.

Существуют и другие причины предрасположенности к данным аномалиям:

• возраст 35 лет и старше;
• патология расположения плаценты (низкое расположение или предлежание плаценты);
• курение табачных изделий;
• множественные роды в анамнезе.

Симптомы и диагностика

К сожалению, распознать плотное прикрепление и приращение можно только во время родов, при ручном отделении плаценты. При частичном приращении, когда орган прикреплен только на определенном участке, возникает довольно обильное кровотечение. При полном приращении, когда плацента прикреплена к своему ложу всей площадью, спонтанной кровопотери не бывает.

Женщинам, входящим в группу риска показана диагностика маточно-плацентарной границы методом УЗИ (абдоминального или влагалищного). Ее следует проходить периодически начиная с 20-24 недели беременности. В том случае, если результаты исследования неоднозначны, нужно выполнить МРТ или допплеровский анализ кровотока.

Возможные последствия патологии

Плацентарные проблемы приводят к осложнениям здоровья у развивающегося плода и матери. Такие осложнения включают:

• преждевременные роды или выкидыш;
• отставание малыша в развитии и росте, врожденные дефекты;
• опасные для жизни роженицы кровопотери.

Акушер после родоразрешения обязательно должен проверить состояние «последа». Если возникнут какие-либо сомнения, то плацентарную ткань отправят на исследование в лабораторию. Особенно это необходимо, если ребенок при рождении имеет недостаточную массу тела или рост.

Приращение плаценты: симптомы, причины, способы диагностики, возможные риски для матери и ребенка, методы лечения и рекомендации гинекологов

Плацента является эмбриональным органом, который дает возможность плоду во время беременности получать кислород и питание. При нормальном состоянии женщины и правильном течении беременности плацента прикрепляется вверху матки и остается там до самого времени родов. После появления на свет ребенка она отслаивается от стенки матки и выходит наружу.

К сожалению, не всегда все происходит по описанному сценарию. Часто случается и так, что плацента слишком глубоко врастает в мышечный слой. В таком случае роженице требуется срочная помощь и вмешательство врачей. Если вовремя не обратить внимания на проблему, то последствия могут быть крайне негативными и непоправимыми.

Какие причины нарушения

Слишком высокий уровень плотности между маточной стеной и телом плаценты встречается часто, это может быть обусловлено различными причинами:

• Проблемы могут возникнуть из-за кесарева сечения, которое проводилось при предыдущей беременности.
• Также причиной может выступать аборт с применением операционной чистки. Но не обязательно проращиванию плаценты предшествуют операционные вмешательства или воспаление. Среди причин такого нарушения могут быть аномалии развития при формировании плаценты.
• Кроме того, тяжело перенесенные заболевания могут оставлять последствия, которые проявляются именно во время беременности.

Во время вынашивания ребенка тоже могут наблюдаться разные факторы, которые негативно влияют на детское место и способны спровоцировать плотное прикрепление и приращение плаценты. Например, если женщина переносит сильные стрессы, находясь в положении, или переносит сильный токсикоз, что очень непросто для ее организма.

Проблемы с плацентой могут носить и возрастной характер. Как правило, женщины, которые вынашивают ребенка в возрасте после 35 лет, имеют предрасположенность к серьезным аномалиям при беременности.

Прежде чем планировать малыша в таком возрасте, будущей маме стоит тщательно обследоваться и проконсультироваться с врачом. И часто во время диагностики выявляются проблемы, которые не дают возможности женщине выносить здорового ребенка.

В таком случае требуется предварительное интенсивное лечение.

Многоплодные роды

Многоплодная беременность также является фактором возникновения проблем с плацентой. В таком случае женщина, как правило, находится под более интенсивным наблюдением врачей, чем та, которая носит одного ребенка.

Лишний вес

Еще одной причиной, которая может провоцировать приращение плаценты, является лишний вес матери. При беременности и так слишком много факторов для возникновения проблем с гормональным уровнем, а лишний вес их лишь прибавляет.

Правда, стоит учитывать, что для каждого организма степень воздействия различных факторов разная. Все зависит от иммунной системы, защитных функций организма и других нюансов.

Как распознать?

Обнаружить слишком плотное приращение плаценты к матке очень непросто. Большая часть случаев обнаружения проблемы приходится на период родов. Узнать заранее получается только о сложных и тяжелых в переносимости формах заболевания, когда есть явные симптомы.

Одним из наиболее ярких проявлений является кровотечение. Оно говорит о частичном приращении плаценты, и, кроме того, такая проблема очень опасна для вынашивания плода.

Когда же речь идет о полном приращении, то кровотечение не так вероятно, а значит, возможности узнать об опасности практически нет.

В этом случае показать реальную картину может только глубокое обследование, но без первичных признаков, с нормальным течением беременности оно не назначается.

Как утверждают специалисты, каждая женщина, которая входит в группу риска, то есть в возрасте более 35 лет и при многоплодной беременности, во время беременности должна проходить УЗИ, способное показать полную картину состояния плаценты.

Боль как один из признаков патологии плаценты

Еще одним неоднозначным признаком плотного приращения плаценты служат боли, тянущие или ноющие.

Но данный признак также не является явным показателем и редко становится причиной для назначения полноценного обследования плаценты.

Поэтому женщинам, которые чувствуют такой дискомфорт, хорошо было бы проходить такое обследование хотя бы раз во время беременности самостоятельно. Сегодня в этом нет проблемы, так как любое обследование можно пройти платно.

В такой календарь нужно записывать все изменения, которые происходят в названное время. Небольшие выделения, красные пятна на белье, небольшие боли – все это подробно стоит описывать.

Такое доскональное наблюдение за своим организмом женщиной дает больше информации врачу при обследовании и позволяет вовремя выявить возможные проблемы, связанные с плацентой.

Последствия проблемы

Истинное приращение плаценты грозит сложностями с женским здоровьем, а также может являться опасностью для будущего малыша. Появляется риск преждевременного родоразрешения, что само по себе не нормально. Может наблюдаться отставание в развитии и росте малыша. А во время родов все это способно спровоцировать такие кровопотери, которые опасны для жизни.

При родах, когда понятно, что плацента очень плотная, ее чаще всего отправляют на исследование, та как она может быть переносчиком инфекции и даже источником размножения онкологических клеток.

Именно поэтому так важно вовремя распознать приращение и принять меры. Для этого требуется постоянное и тщательное медицинское наблюдение во время беременности.

О каждом подозрительном моменте беременной стоит сообщать своему врачу.

Важно, чтобы и сама процедура по рождению последа была правильной. От верных действий акушера зависит дальнейшее состояние здоровья женщины. Так, если была обнаружена отслойка, то важно, чтобы снаружи оказалась полностью вся плацента. Оставив даже небольшую часть, можно получить сильный воспалительный процесс.

К счастью, сегодня во многих роддомах у женщины есть возможность выбирать родильный персонал самостоятельно. Тем, кто особенно волнуется о своем здоровье, рекомендуется заранее навести справки и узнать о самых опытных врачах и акушерах постараться, чтобы именно они принимали роды.

Конечно, это не дает полной гарантии, ведь присутствует и человеческий фактор. Но вероятность благополучного завершения процесса родов все-таки будет гораздо выше, чем в любом другом варианте. А самое главное, осознание, что все проходит под контролем опытных специалистов, значительно снизит уровень стрессовой ситуации для роженицы.

Ей очень важно находиться в спокойном состоянии.

Источник: //FB.ru/article/403384/priraschenie-platsentyi-simptomyi-prichinyi-sposobyi-diagnostiki-vozmojnyie-riski-dlya-materi-i-rebenka-metodyi-lecheniya-i-rekomendatsii-ginekologov

Истинное, ложное и частичное приращение плаценты: причины, лечение, прогноз

Третий период родов может осложниться маточным кровотечением, причиной которого часто бывает плотное приращение плаценты. О том, что это такое и как этого избежать, поговорим в настоящей статье.

Что происходит с плацентой в 3 периоде родов?

При нормальных родах после появления ребенка схватки не прекращаются. Матка округляется, становится меньше. Плацента (детское место) такими свойствами не обладает, поэтому запускаются механизмы ее отделения. Между ней и стенкой матки скапливается кровь, которая и заканчивает этот процесс. В другом варианте, отделение может происходить от края к центру.

Для оценки состояния женщины ориентируются на внешние признаки отслойки плодного места:

1. Матка поднимается выше пупка. 
2. Постепенно удлиняется наружный конец пуповины. 
3. Отделившееся детское место образует выпячивание над симфизом. 
4. Если роженица натужится, конец пуповины удлинится и обратно не втянется. 
5. При надавливании на живот пуповина не укорачивается. 

Сочетание нескольких из этих симптомов указывает на отделение. Если в течение 30 минут этого не произошло, то подозревают приращение плаценты к матке.

Виды приращений плаценты

Слизистая оболочка матки при наступлении беременности становится децидуальной, в которой выделяют различные функциональные слои. Один из них – губчатый.

Именно по нему происходит отделение плацентарной площадки в третьем периоде. Врастание ворсин хориона глубже этого слоя до базальной мембраны вызывает ложное приращение плаценты.

Сама она отделиться не может, но используя специальные приемы, ей можно помочь.

Прорастание ворсин до мышечной ткани, врастание в нее, а порой на всю толщину стенки матки называется истинное приращение плаценты. Разделить два органа в этом случае невозможно.

Если некоторый участок плацентарной площадки отделился, а другой – нет, то говорят о частичном приращении плаценты.

Клинические проявления приращения плаценты

Плотное прикрепление детского места подозревают во время 3 периода родов:

• через 30 минут нет признаков отделения; 
• возможно начало кровотечения. 

Полное приращение, напротив, не сопровождается кровотечением. Если плацента прикреплена частично, то нужно готовиться к массивному кровотечению.

Диагностика приращения плаценты

Для женщин с повышенным риском проводится более тщательная дородовая диагностика приращения плаценты. Заподозрить это состояние можно во время УЗИ: женщинам из группы риска регулярно после 24 недели проводится исследование границы между плодным местом и стенкой матки.

УЗИ – признаки приращения:

• расстояние между серозной оболочкой и позади плацентарными сосудами менее 1 см; 
• в плаценте большое количество включений с повышенной эхогенностью и кист; 

Глубину врастания ворсин помогает определить исследование кровотока при помощи доплера.

При диагностике в родах определяют отсутствие признаков отделения, после чего пытаются отделить плаценту ручным способом. Если это удалось, то говорят о плотном или ложном, приращении. Неудачная попытка отделить может привести к тяжелым кровотечениям.

Лечебные мероприятия при приращении

Отсутствие признаков отделения говорит о необходимости вмешательства:

• Под наркозом врач вводит руку в матку и осторожно пытается отслоить ее доли. 
• Если имеется плотное прикрепление плаценты, то она постепенно отделяется. 

Истинное приращение таким методом не устраняется и заканчивается массивным кровотечением. В этом случае попытки отделить прекращают, полость матки тампонируют и готовят операционную. Единственный способ лечения и сохранения жизни женщине – гистерэктомия (удаление матки).

Диагностированное по УЗИ до родов истинное приращение плаценты требует планового кесарева сечения. Его проводят при доношенной беременности в сроке 38 недель. После извлечения плода удаляют матку, сохраняя придатки.

Прогноз при приращении плаценты

Последствия для мамы и ребенка различны:

• возникает вероятность перенашивания беременности, что негативно сказывается на состоянии ребенка. 
• для роженицы ложное приращение в первой беременности с большой вероятностью повторится в следующую или разовьется в истинное. 

Операция по удалению матки является калечащей, женщина утрачивает возможность иметь детей. Гормональный сбой после операции называется искусственный климакс. Он проявляется через год после операции и характеризуется симптомами, схожими с периодом менопаузы:

• приливы; 
• сухость и зуд во влагалище; 
• головокружения; приступы сердцебиения. 

Требуется прием гормональных препаратов до периода естественного климакса. Обязательно проводится реабилитация, сеансы психотерапии.

Юлия Шевченко, акушер-гинеколог, специально для Mirmam.pro

Источник: //mirmam.pro/prirashchenie-placenty

Нарушение отделения плаценты и выделения последа

Плотное прикрепление — прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки. Приращение плаценты — врастание плаценты в мышечный слой матки.

Нарушение отделения плаценты возможно в следующих случаях:· патологическое прикрепление плаценты;· гипотония матки;

· аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки.

К патологическому прикреплению плаценты относят:· плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens);· приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta);· врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta);

· прорастание плаценты (placenta percreta).

Патологическое прикрепление плаценты может наблюдаться на всём протяжении (полное) или в одном месте (неполное).

СИНОНИМЫ

В зарубежной литературе термин «placenta adhaerens» не используют. Термин «placenta accreta» объединяет в себе «placenta increta et percreta».

КОД ПО МКБ-10О72 Послеродовое кровотечение.

О72.0 Кровотечение в третьем периоде родов. Кровотечение, связанное с задержкой, приращением или ущемлением плаценты.

О73.0 Задержка плаценты без кровотечения (приращение плаценты без кровотечения).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде составляет 5–8%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный. Отделение плаценты от стенки матки в третьем периоде родов происходит на уровне губчатого слоя децидуальной оболочки.

При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия губчатый слой подвергается рубцовому перерождению, вследствие чего самостоятельное отделение ткани вместе с плацентой в третьем периоде родов невозможно.

Указанное состояние называют плотным прикреплением.

При атрофии функционального и базального слоя слизистой оболочки (слой Нитабух — зона эмбриональной дегенерации) один или несколько котиледонов формирующейся плаценты доходят до мышечного слоя или прорастают в него (истинное врастание).

· неспецифические и специфические воспалительные поражения эндометрия (хламидиоз, гонорея, туберкулёз и т.д.);· чрезмерное выскабливание во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций;

· послеоперационные рубцы на матке (КС и миомэктомия).

Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворсин хориона.

Одна из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа — гипотония матки. При гипотонии матки последовые схватки слабые или отсутствуют длительное время после рождения плода. Происходит нарушение отделения плаценты от стенки матки и выделения последа, затяжное течение последового периода.

Аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют нарушению отделения и выделения последа. Для отделения плаценты имеет значение площадь соприкосновения с поверхностью матки.

При большой площади прикрепления, относительно тонкой или кожистой плаценте (placenta membranacea), незначительная толщина последа препятствует физиологическому отделению от стенок матки.

Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки.

Нарушение отделения плаценты и выделения последа может быть обусловлено местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура неполноценна и не может развить силы сокращений, необходимой для отделения плаценты.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ)

Клиническая картина нарушения отделения плаценты и выделения последа зависит от наличия участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всём протяжении (полное патологическое прикрепление), клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты и отсутствие кровотечения.

Чаще наблюдают частичное отделение плаценты (неполное прикрепление), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остаётся прикреплённой к матке.

В указанной ситуации сокращение мышц на уровне отделившейся плаценты недостаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки.

Кровотечение из плацентарной площадки возникает через несколько минут после рождения ребёнка. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками, неравномерно. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создаёт ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на диагностику кровотечения, могут запаздывать.

Иногда кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется сгустками после наружного определения признаков отделения плаценты. При наружном исследовании признаки отделения последа отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше, отклонено вправо. Общее состояние роженицы зависит от степени кровопотери и быстро меняется.

При отсутствии своевременной помощи возникает геморрагический шок.

Клиническая картина нарушения выделения последа такая же, как при нарушении отделения плаценты от стенки матки (кровотечение).

ДИАГНОСТИКА

Точно определить вариант патологического прикрепления плаценты можно при целенаправленном УЗИ и ручном отделении плаценты. При УЗИ для врастания плаценты характерно следующее:· расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее 1 см;

· наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных включений или кист;

Наиболее достоверные данные можно получить при использовании трёхмерного ДЦК.

При ручном отделении плаценты при плотном её прикреплении (placenta adhaerens), как правило, можно рукой удалить все доли плаценты. При истинном врастании ворсин хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения её целостности.

Нередко истинное врастание плаценты устанавливают только при гистологическом исследовании матки, удалённой в связи с предполагаемой гипотонией и массивным кровотечением в послеродовом периоде.

СКРИНИНГ

УЗИ пациенток с отягощённым акушерским анамнезом.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика патологического прикрепления плаценты состоит в снижении частоты абортов, воспалительных заболеваний, приводящих к дистрофическим изменениям слизистой матки.

Источник: //www.MedSecret.net/akusherstvo/krovotecheniya/426-narushenie-otdelenija-placenty-i-vydelenija-posleda